Оформляется на бланке организации / индивидуального предпринимателя

Администратору СЭД

Заявление
на создание сертификата ключа проверки электронной подписи

1.	В целях использования в Системе электронного документооборота, организатором которой является ПАО Московская Биржа

__________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму, либо ФИО индивидуального предпринимателя)
просит изготовить СКПЭП в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

1.1.	Атрибуты имени субъекта (DN) для изготавливаемого СКПЭП:
INN*	ИНН организации/индивидуального предпринимателя	
OGRN/OGRNIP**	ОГРН организации/ОГРНИП индивидуального предпринимателя	
SNILS***	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) владельца СКПЭП	
title (T)	Должность владельца СКПЭП	
commonName (CN)	Фамилия, имя и отчество владельца СКПЭП	
organizationUnitName (OU)	Подразделение организации (не заполняется для ИП)	
organizationName (O)	Наименование организации/индивидуального предпринимателя	
localityName (L)	Наименование населенного пункта	
stateOrProvinceName (ST)	Наименование территориального субъекта
(например, 77 г.Москва)	
* Поле заполняется только для Участника СЭД, поставленного на учет в налоговом органе РФ
** Поле заполняется только для Участника СЭД, зарегистрированного на территории РФ
*** Поле заполняется только для владельца СКПЭП, являющегося гражданином РФ
1.2.	Область применения СКПЭП (сведения об отношениях, при осуществлении которых электронные документы с электронной подписью будут иметь юридическое значение):
Варианты значений для области действия	Отметка о выборе	
Электронный документооборот нерыночных подразделений		
Электронный документооборот денежного рынка		
Электронный документооборот фондового рынка		
Электронный документооборот валютного рынка и рынка драгоценных металлов		
Система электронных расчетов НКО АО НРД		
Электронный документооборот НКО АО НРД		
Доступ к торгам через ПО ASTSBridge и WEB2L		
Электронный документооборот НКЦ		
Электронный документооборот НТБ		
Корпоративный электронный документооборот		

2.	Владелец изготавливаемого СКПЭП действует на основании:
  учредительных документов (Устава)      доверенности    является ИП
3.	Участник СЭД использует СКЗИ:
  на территории РФ      за пределами территории РФ
4.	Тип СКПЭП, изготавливаемого для Участника СЭД:
  квалифицированный СКПЭП (будут применяться сертифицированные СКЗИ)
  неквалифицированный СКПЭП (будут применяться несертифицированные СКЗИ)
5.	Контактное лицо Участника СЭД:
ФИО:				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Телефон:		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
E-Mail:			. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
6.	Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца СКПЭП)
____________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и кода выдан)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях регистрации и обслуживания в Системе электронного документооборота, организатором которой является ПАО Московская Биржа (Российская Федерация, 125009, г. Москва, Большой Кисловский пер., д. 13), своей волей и в своем интересе выражаю согласие ПАО Московская Биржа на:
- обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств моих персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи), место работы, должность, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета и иных сведений, необходимых для исполнения Правил электронного документооборота, утвержденных уполномоченным органом ПАО Московская Биржа. При этом распространение (в том числе передача) допускается только для персональных данных, вносимых в СКПЭП;
- включение моих фамилии, имени, отчества, сведений о месте работы, адреса электронной почты, СНИЛС в общедоступные источники персональных данных, которыми являются сертификат ключа проверки электронной подписи, реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи.
Данное согласие вступает в силу с момента его подписания, действует до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации или документов, при обработке которых использовалась моя электронная подпись. Данное согласие может быть отозвано в любой момент времени по письменному заявлению владельца СКПЭП (лица, действующего от имени Участника СЭД) с одновременным аннулированием выданного СКПЭП в определенном Правилами электронного документооборота порядке.

Владелец СКПЭП (лицо, действующее				_______________		__________________________
от имени Участника СЭД)											(подпись)						(фамилия,  инициалы)

«_____» ______________ 20____ г.