Оформляется на бланке организации / индивидуального предпринимателя

Заявление
на создание сертификата ключа проверки электронной подписи

1.	В целях использования в Системе электронного документооборота, организатором которой является ПАО Московская Биржа

__________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму, либо ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________________
(ФИО заявителя, действующего от имени юридического лица – владельца СКПЭП)

просит создать СКПЭП в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

Атрибуты имени субъекта (DN) для создаваемого СКПЭП:
INN*	ИНН организации/индивидуального предпринимателя	
OGRN/OGRNIP**	ОГРН организации/ОГРНИП индивидуального предпринимателя	
SNILS***	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) владельца СКПЭП	
title (T)	Должность владельца СКПЭП	
commonName (CN)	Фамилия, имя и отчество владельца СКПЭП	
organizationUnitName (OU)	Подразделение организации (не заполняется для ИП)	
organizationName (O)	Наименование организации/индивидуального предпринимателя	
localityName (L)	Наименование населенного пункта	
stateOrProvinceName (ST)	Наименование территориального субъекта
(например, 77 г.Москва)	
* Поле заполняется только для Участника СЭД, поставленного на учет в налоговом органе РФ
** Поле заполняется только для Участника СЭД, зарегистрированного на территории РФ
*** Поле заполняется только для владельца СКПЭП, являющегося гражданином РФ
2.	Порядок идентификации заявителя:
  при личном присутствии заявителя;
  без личного присутствия заявителя с использованием действующей квалифицированной электронной подписи;
  без личного присутствия заявителя с использованием услуг нотариуса.
3.	Владелец создаваемого СКПЭП действует на основании:
  учредительных документов (Устава)      является ИП      доверенности
4.	Участник СЭД использует СКЗИ:
  на территории РФ      за пределами территории РФ
5.	Тип СКПЭП, создаваемого для Участника СЭД:
  неквалифицированный СКПЭП (будут применяться сертифицированные СКЗИ (ГОСТ));
  неквалифицированный СКПЭП (будут применяться несертифицированные СКЗИ (RSA)).
6.	Тариф (вариант создания СКПЭП) для внесения изменений в действующий СКПЭП:
  создание СКПЭП;
  замена действующего СКПЭП в связи с внесением изменений.
7.	Контактное лицо Участника СЭД:
ФИО:				. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Телефон:		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail:			. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Владелец СКПЭП (лицо, действующее от имени Участника СЭД)

															_______________		______________________
																(подпись)						(фамилия, инициалы)

«_____» ______________ 20____ г.